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Lundi & Mardi de 9h à 18h - Le jeudi de 9h à 17h30 Les semaines paires le mercredi de 9h à 18h30 Les semaines impaires le vendredi 9h à 16h30
Ce formulaire concerne les nouveaux patients de 0 à 18 ans. Votre demande sera étudiée par le cabinet avant qu’un rendez-vous puisse vous être proposé. L’envoi de ce formulaire ne constitue pas une confirmation de rendez-vous.
Prénom de l’enfant *
Nom de l’enfant *
Date de naissance *
Nom et prénom *
Lien avec l’enfant * SélectionnezMèrePèreResponsable légalAutre
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Motif principal de la consultation * Sélectionnez un motifPremière consultation / bilanPrévention et suiviCarie ou suspicion de carieDouleur dentaireDent cassée ou traumatismeEnfant anxieux ou soins difficilesPrise en charge sous MEOPAHypnose médicaleMIH / anomalie de l’émailAutre demande
Votre enfant est-il adressé par un dentiste ou un autre professionnel ? * SélectionnezNonOui
Si oui, nom du professionnel qui vous adresse
Merci de nous préciser votre demande *
Si votre enfant est adressé par un professionnel, vous pouvez joindre son courrier ou tout document utile à l’étude de votre demande.
Courrier d’adressage
Radiographie, photo ou autre document
Merci de prendre connaissance des informations suivantes et de les valider.
Première consultation
La première consultation est consacrée à la rencontre avec votre enfant et à la réalisation d’un bilan médical, clinique et, si nécessaire, radiologique. Aucun soin n’est réalisé lors de ce premier rendez-vous.
J’ai pris connaissance de cette information.
Honoraires et prise en charge
Une partie des honoraires n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.
Premier bilan spécifique : 48 €
Séance de soins sous MEOPA : 150 €
Hypnose : 60 €
Une facture personnalisée vous sera remise afin que vous puissiez effectuer une demande de remboursement auprès de votre complémentaire santé.
Je reconnais avoir été informé(e) de ces conditions et les accepter.
Demande de rendez-vous
Je comprends que l’envoi de ce formulaire constitue une demande de prise en charge et non une confirmation automatique de rendez-vous. Le cabinet me recontactera après étude de la demande.
J’ai compris le fonctionnement de cette demande de rendez-vous.
Confidentialité
Les informations transmises par ce formulaire seront utilisées par le cabinet Fée des Dents afin de traiter votre demande de rendez-vous.
J’accepte le traitement de mes informations et j’ai pris connaissance de la politique de confidentialité.
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